Experten und Betroffene diskutieren beim 4. Fachtag Psychiatrie über Menschenrechte.
Vier wesentliche Artikel bilden die Basis für die Rechte von Menschen mit Behinderungen. Sie sind in der UN-Konvention festgehalten: Artikel 12 definiert die Gleichheit vor dem Recht, Artikel 14 bestimmt die Freiheit und Sicherheit der Person, Artikel 15 betont die Freiheit von Folter oder grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung oder Strafe und Artikel 16 hebt die Freiheit von Ausbeutung, Gewalt und Missbrauch hervor.
Diese Rechtsgrundlagen benutzte Martin Zinkler, ehemaliger Chefarzt für Psychotherapie und Psychiatrie des Klinikums Bremen-Ost und jetziger Gefängnispsychiater in der JVA Bremen-Oslebshausen, für seinen Vortrag beim 4. Fachtag Psychiatrie. Die Veranstaltung fand in der Blauen Manege in der Überseestadt statt. Viele geladene Fachleute, Experten und Betroffene diskutierten gemeinsam über das Thema „Menschenrechte in der Psychiatrie“. Zinkler stellte die Frage, ob das Konzept der Blauen Karawane für ein Haus der psychischen Gesundheit den Leitlinien der UN und der WHO (World Health Organization) entspricht.
Zuvor stellte er einen Überblick über die Rechtsgrundlagen dar, die den Rahmen für eine menschenrechtsbasierte Psychiatrie bilden. „Die UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen wurde im Jahr 2006 von den Vereinten Nationen veröffentlicht“, so Zinkler. Die Bundesregierung unterzeichnete den Rechtsrahmen im Jahr 2007. Und im Jahr 2008 ratifizierte der Deutsche Bundestag durch ein Bundesgesetz das Abkommen. In einem Allgemeinen Kommentar Nr. 1 zu Artikel 12 der Konvention heißt es wörtlich: „(…) die Zwangsbehandlung durch Fachpersonal in einer Psychiatrie sowie im Gesundheits- und medizinischen Bereich stellt eine Verletzung des Rechts auf gleiche Anerkennung vor dem Recht sowie eine Beeinträchtigung der Rechte auf Unversehrtheit der Person (Artikel 17), Freiheit von Folter (Artikel 15) und Freiheit von Gewalt, Ausbeutung und Missbrauch (Artikel 16) dar.“ Weiter heißt es: „Alle Formen der Unterstützung bei der Ausübung der rechtlichen Handlungsfähigkeit (einschließlich intensiverer Formen der Unterstützung) müssen auf dem Willen und den Präferenzen der betroffenen Person beruhen und nicht auf dem, was für ihr objektives Wohl erachtet wird.“ Das deutsche Betreuungsrecht hat diesen Grundsatz 2023 realisiert. Laut des Europarats (2019) sollten die Systeme für die psychische Gesundheit in ganz Europa so reformiert werden, dass sie einem menschenrechtsbasierten Ansatz entsprechen. „Dieser soll mit dem Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vereinbar sein“, betonte Martin Zinkler. Dies setzt voraus, dass psychosoziale Dienste, die auf Zwang beruhen, aufgegeben werden. Weiterhin sollen Verfahren, die auf Zustimmung beruhen, im Mittelpunkt der psychosozialen Gesundheitssysteme stehen.
Das WHO-Programm umfasst vier Bausteine: Quality Rights Training (2019), Guidance on community mental health services (2021), Guidance on Mental Health, Human Rights, and Legislation (2023) und Guidance on mental health policy and strategic action plans (2025). „Die erste Maßnahme enthält umfassende Schulungsmaterialien in Englisch, Französisch und Spanisch und ein E-Training in elf Sprachen außer Deutsch. Sie wurde mit weltweiter Beteiligung von Psychiatrie-Erfahrenen entwickelt. Sie ist menschenrechtsbasiert, recovery-orientiert und personenzentriert. Und sie gilt für alle: Nutzer:innen, Familien, Personal, Politik, Jurist:innen“, erläuterte Martin Zinkler.
Im zweiten Katalog müssen ersetzte Entscheidungen, Zwangsmaßnahmen und Institutionalisierung durch Unterstützung ersetzt werden. Das gilt bei der Ausübung der Rechtsfähigkeit, für ein unabhängiges Leben in der Gemeinschaft und für andere Menschenrechte. Zudem erfordert die Förderung der Grundsätze der CRPD (Convention on the Rights of Persons with Disabilities oder UN-Behindertenrechtskonvention) eine umfassende Überarbeitung der Gesetze zur psychischen Gesundheit und anderer Gesetze, die sich unmittelbar auf das Leben von Menschen mit psychischen Erkrankungen und psychosozialen Behinderungen auswirken. „Beispiele hierzu sind das Wahlrecht, das Eherecht, das Arbeitsrecht sowie das Bildungsrecht. Die Gesetze zur ärztlichen Haftung oder zu ärztlichen Kunstfehlern sollten weiter reformiert werden, um zu verhindern, dass Ärzte auf Isolation und Zwangsmaßnahmen zurückgreifen. So soll das Risiko von Schäden vermieden und die Achtung der Rechte der Menschen gefördert werden“, führte Zinkler weiter aus.
Die dritte Leitlinie sieht eine informierte Zustimmung und Abschaffung von Zwangspraktiken vor. Im Wesentlichen handelt es sich um gesetzliche Bestimmungen zur Abschaffung von Zwang in psychosozialen Diensten und zur Wahrung des Rechts auf freie und informierte Zustimmung. „Beispiele hierfür sind die Förderung und der Schutz des Rechts auf freie und informierte Zustimmung, die Unterstützung der Vorausplanung, die Bereitstellung von Krisenhilfe, das Verbot nicht freiwilliger Krankenhauseinweisungen und Behandlungen sowie Abschaffung von Zwangseinweisungen und Zwangsmaßnahmen“, erklärte Martin Zinkler. Es bestehe ein wachsender Konsens darüber, dass alle Formen von Zwangs- und Isolationsmaßnahmen in psychosozialen Diensten abgeschafft werden sollten. Dabei bedeutet Isolation, dass eine Person in einem Raum oder einem Zimmer eingesperrt wird, während Zwangsmaßnahmen weitere Maßnahmen umfassen, die die körperliche Bewegung oder das Verhalten einer Person einschränken. Das können mechanische, psychische oder chemische Zwangsmaßnahmen sein. „Isolation und Zwangsmaßnahmen verstoßen nicht nur gegen die internationalen Menschenrechtsnormen, ihre Anwendung ist mit einem Genesungsansatz – Recovery – unvereinbar, widerspricht dem Zwecke der Pflege – Care – und kann zu physischen und psychischen Schäden bis hin zum Tod führen“, machte der Referent deutlich. Forderungen dazu lauten: Aufgrund des Verbots sollten alle Vorfälle chemischer und physischer Zwangs- und Isolationsmaßnahmen erfasst und einer unabhängigen Überwachungsstelle zur Verfügung gestellt werden. „Weiterhin sollte die Nachbesprechung von Zwangs- und Isolationsmaßnahmen in Zusammenarbeit mit Personen, die über eigene Erfahrungen verfügen, gefördert werden“, erklärte Zinkler. Rechtliche Bestimmungen können die Untersuchung solcher Vorfälle unter Einbeziehung aller Betroffenen unterstützen, damit die Behörden Abhilfemaßnahmen ergreifen können, einschließlich der Bereitstellung von Rechtsmitteln.
Laut des vierten Programms erfordert eine menschenrechtlich basierte Psychiatriepolitik die genaue Beachtung der Rechte und Prinzipien der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderung, einschließlich: Gleichheit vor dem Recht, rechtliche Handlungsfähigkeit, Zwangsfreiheit, Beteiligung, Inklusion und Recovery. „So sollen Regierungsbereiche Einfluss nehmen auf die psychische Gesundheit, zum Beispiel Kultur, Kunst und Sport. Dazu gehören auch Bildung, Arbeit, Umwelt, Natur- und Klimaschutz. Wichtig sind auch Finanzen, Inneres, Soziales, Gesundheit, Justiz und Stadtentwicklung“, beschrieb Martin Zinkler.
Entsprechen nun die Leitlinien der UN/WHO dem Konzept für ein Haus der psychischen Gesundheit? Das Ergebnis fasste Martin Zinkler zusammen: „Das Konzept eines Hauses der psychischen Gesundheit im Bremer Westen entspricht weitgehend den Leitlinien der UN und der WHO und ist geeignet als Grundlage für eine leitlinienkonforme Transformation der Dienste. Für eine vollständige Realisierung sind jedoch politische Rahmenbedingungen erforderlich, die durch die Landesregierung und Bürgerschaft erst geschaffen werden müssen. Der Bremer Psychiatrie- und Suchthilfeplan ist somit unter Beteiligung der Ressorts Gesundheit, Inneres, Soziales, Recht und Kultur entsprechend zu überarbeiten.“ Bei diesem Konzept gebe es aber noch deutlich Luft nach oben.
Jörg Utschakowski, Referent für Psychiatrie und Sucht bei der Senatorin für Gesundheit, Frauen und Verbraucherschutz, hat für seinen Vortrag die Zahlen zu Zwangsmaßnahmen in Bremer Kliniken ausgewertet. Demnach rangiert das Klinikum Bremen Ost (KBO) in seinen Tabellen oben, während das AMEOS Klinikum Bremen am wenigsten Zwangsmaßnahmen anwendet. Jedoch ist bei den Zahlen nicht die jeweilige Dauer der Zwangsmaßnahme berücksichtigt. Fixierungen dauerten im AMEOS-Klinikum deutlich länger an als im KBO, hält Utschakowski fest. Ähnlich sieht es bei der Zahl der Unterbringungen aus: Auch dort wird die Dauer nicht gezählt. So sagt die reine Anzahl nicht unbedingt etwas über die Schwere des angewandten Zwangs aus. Im Ergebnis fasste Utschakowski zusammen: „Vergleiche sind schwierig: Zwang steht im Zusammenhang mit dem Versorgungsauftrag. Schwankungen machen eine Bewertung von Trends schwer. Eine gesetzliche Verschärfung ist nicht wirklich wirksam. Eine eindeutige Schwerpunktsetzung reduziert Zwang. Darüber hinaus braucht es die Anwendung bestimmter Methoden und Haltungen sowie ein Systemwechsel.“
Abschließend betonte er nochmal ganz deutlich: „Jede Zwangseinweisung ist ein Scheitern des Systems.“
Deniz Karagülle, neuer Chefarzt des KBO, bemerkte in der Podiumsdiskussion zum Thema: „Wir wollen niemanden gegen seinen Willen behandeln.“ Jedoch stellte er aber klar: „Es gibt Situationen, wo ich sage: Ja, das muss man Zwang anwenden. Es gibt eben nicht nur Schwarz und Weiß.“
Uwe Gonther, Ärztlicher Direktor des AMEOS Klinikums Bremen, findet Menschenrechte in der Psychiatrie extrem wichtig: „Für die aktuelle Psychiatrie gibt es meines Erachtens zwei überragend wichtige Themen. Zum einen die Einbeziehung von Betroffenen/Erfahrenen/Nutzenden in Planung, Durchführung und Evaluation von Hilfen und zum anderen Menschenrechte. Dabei ist Bremen schon auf einen guten Weg. So ist die Beteiligung von Betroffenen in den Gremien relativ gut, kann aber noch besser werden, gerade wenn es um Prävention – Gewalt, Suizidalität, Drogenkonsum – geht.“
Laut Kirsten Kappert-Gonther (Bündnis 90/Die Grünen), Obfrau im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages, hat Bremen in den vergangenen Jahren in Folge des wichtigen Beschlusses der Bremischen Bürgerschaft zur Psychiatrie-Reform wichtige Fortschritte erzielt. „Insbesondere durch den Ausbau gemeindepsychiatrischer Strukturen, ambulanter Angebote und die stärkere Einbindung von Betroffenen und Angehörigen“, so die Politikerin. Dennoch bleibt viel zu tun. „Aktuelle bundesweite Debatten über eine Ausweitung von Zwang oder andere stigmatisierende Maßnahmen wie Register zeigen, wie wichtig es ist, die Menschenrechte in der Planung und Durchführung psychiatrischer Hilfen konsequent in den Mittelpunkt zu stellen.“ Ziel müsse eine Psychiatrie sein, die auf Selbstbestimmung, Entstigmatisierung und Vertrauen setzt und Zwang meidet.
Rainer Bensch (CDU), gesundheitspolitischer Sprecher in der Bremer Bürgerschaft, fordert ganz klar: „Wir dürfen nicht aufhören, die Lebensbedingungen für Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen nach und nach zu verbessern. Es kommt darauf an, Rahmenbedingungen zu schaffen, mit denen eine psychiatrische Versorgung gewährleistet werden kann, die mit gut bis sehr gut bewertet werden kann. Die Einhaltung der Menschenrechte gehört uneingeschränkt dazu.“ Dabei sieht er die Verantwortung bei allen professionell Tätigen im Alltag des Umgangs, der Begleitung und Therapie von Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen. Bensch verspricht, sich auf politischer Ebene für die Verbesserung der psychiatrischen Versorgung einzusetzen.
Moderiert wurde der Fachtag von Alex Meyer und Tabea Meisner. Das Thema der Veranstaltung „Radikale Menschenrechte“ soll im lateinischen Sinne abgeleitet werden: „An die Wurzel gehen“. In der Blauen Karawane versammelten sich alle Interessierten.
Den Beginn machte der Professor Fabian Freyenhagen (Prof. f. Philosophie, Mitglied im Zentrum für Menschenrechte) mit seinem Vortrag „Menschenrechte und Autonomie – Zwangmaßnahmen in der Psychiatrie“. Er unterschied in drei Typologien: Zwangsunterbringung, Zwangsmedikation und Isolation und indirekter Zwang (Schatten des Zwangs).
Zunächst stellte Prof. Freyenhagen die Frage in den Raum: „Wie wird Zwang erfahren?“ und sprach Desorientierung, Angst, Stimmen beraubt und mit posttraumatischer Belastungsstörung an.
Er definierte den Zwang mit den Worten: „Es spricht immer etwas gegen Zwang, weil wir glauben, damit größeren Schaden zu verhindern (kleineres Übel)“. – Ein Beispiel sei das Tempolimit: Es gäbe mehr Unfälle ohne Tempolimit. Demnach ist ein gewisser Grad von Zwang zulässig, um die Unfälle zu verhindern.
Fabian Freyenhagen bezog sich auf die Menschenrechtskonvention (Behinderungskonvention) der Vereinten Nationen aus dem Jahr 2006, die besagt, dass Menschenrechte, die wir bereits anerkennen, ebenfalls auf bestimmte Gruppen angewendet werden sollen. Hier führte er als Beispiel Artikel 14 der Behindertenrechtskonvention an: „Zwangsmaßnahmen im Bezug auf eine Behinderung dürfen keine Rechtfertigung sein.“
Er stellte eine psychiatrische Diagnose einer psychosozialen Behinderung gleich.
Lt. Freyenhagen zeigen Forschungsergebnisse: „Umso mehr Zwang angewendet wird, umso schlimmer wird die Situation“, beispielsweise durch Vermeidung von Arztbesuchen. Die Beziehung zu Fachpersonal sei besser ohne Zwang.
Freyenhagen stellte außerdem in den Raum: „Wer ist eine Gefahr für sich selbst und andere?“ – es gibt keine realistische Vorhersage: Bei 5000 Leuten werden Zwangsmaßnahmen behandelt, dabei sei nur ein Mord und Totschlag dabei.
Zudem thematisierte er den Machtmissbrauch bei Zwangsmaßnahmen.
Er stellte das Triester Modell aus Italien vor, das wirtschaftlich mit Deutschland vergleichbar ist. Es hält die Zwangsmaßnahmen gering, denn Dienstleistungsnutzer werden als Rechtsinhaber betrachtet und es geht um eine Verhandlung und es gibt eine Kontinuität der Betreuung, rund um die Uhr geöffnete Gemeindezentren, was wiederum zu einer Reduzierung der Zwangsmaßnahmen führt.
Im Vergleich dazu kostet ein Bett in der Psychiatrie 250.000 €/Jahr – „Was könnte man mit dem gleichen Geld in den Gemeinden machen?“ Die Vorteile seien ganz klar: niedrige Selbstmordraten.
Sein Fazit: Bestehende Zwangsmaßnahmen verhindern keine Vorfälle – es wird immer Vorfälle geben. Zwangsinstitutionen und Zwangsmaßnahmen verhindern keinen Schaden. Durch Zwang wird Schaden entstehen, es besteht aber die unbedingte Gefahr von Machtmissbrauch und Autonomierechte werden verletzt. Freyenhagen appellierte dafür, keine Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie anzuwenden.
Als weitere Referentin trat Elena Demke auf. Die Historikerin definierte Selbstbestimmung als lebenslangen Prozess „Wer ich bin“ und sieht im Zwang eine Beeinträchtigung für die freie Entfaltung der Selbstbestimmung.
Das Verständnis der Selbstbestimmung definiert sie wie folgt: „Wie wir ein Subjekt werden, ist ein Prozess der Unterwerfung“ (Beispiel : Queer sein, Rentner sein) – es gäbe keine freie Entscheidung: „Selbstfindung als ein Kämpfen gegen Zuschreibungen“.
Demke zitierte mehrere Zitate von Psychoseerfahrenen wie z. B. Peter Mannsdorf: „Ich explodierte, für mich war der 9. November, eine Mauer wurde eingerissen. Heute kann ich sagen, dass die Psychose mir geholfen hat, zu wissen, wer ich bin.“
Weiter zitierte sie: „Ein grundlegendes Lebensmotto: Meine Psychose als Teil einer zu sehen ( Eine Reise,die man selbst macht).“
Nach Denke übernahm Dirk Richter das Mikrofon. Er ist Pflegefachmann, Soziologe und Professor an der Hochschule Bern.
Sein Vortrag begann mit der Agenda „Was könnte man tun, wenn man Zwang abschaffen will?“ und „Gründe, warum Zwang nicht abgeschafft wird“. Er bezog sich wie Fabian Freyenhagen auf die UN-Konvention Artikel 14 und 15 und ging auf die Teilhabe mit Artikel 19, 24 und 27 ein.
Dabei definierte er den Begriff Zwang als „Überwachung“ und kategorisierte in negative und positive Freiheit. Die negative Freiheit ist eine gehinderte Handlung (Bsp. unter Zwang urinieren) und die positive Freiheit ist die Verwirklichung von Lebenszielen einer Person, allerdings seien hier gehinderte Zugänge zu den Entscheidungszugängen.
Richter ist nicht grundsätzlich gegen Zwangsmaßnahmen, allerdings gegen Zwang in der Psychiatrie. Er erläutert, dass in zwei Krisensituationen psychiatrischer Zwang vermieden werden sollte: 1. bei Fremdgefährdung und 2. bei Eigengefährdung.
Es gibt Alternativen zur konventionellen Akutversorgung. Dirk Richter stellte das StäB vor. Die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StäB) ist ein Behandlungsmodell, bei dem schwer psychisch erkrankte Menschen intensiv im eigenen Zuhause statt in der Klinik betreut werden.
Darüber hinaus gibt es Soteria-Häuser, hier werden bei akutpsychiatrischer Behandlung Patienten im häuslichen Setting mit pharmakologischer Behandlung betreut.
Zuletzt berichtete er von peergestützten Anlaufstellen.
Der Wissenschaftler stellte die Frage in den Raum: „Was, wenn wir nun bei Fremdgefährdung auf Zwangsbehandlung verzichten?“ und benannte als Schlussfolgerung davon „dann wandern die Menschen ins Gefängnis“. Hier ist das Problem, dass das Justizinstrument sowie die Polizei nicht für diesen Personenkreis ausgestattet sind und es im Gefängnis zu einer hohen Selbstmordrate kommen kann.
Allerdings seien die Konsequenzen ohne Zwang nicht vorhersehbar.
Richter stellte Präventionen gegen Zwang vor: zum einen die Patientenverfügung, das Wohncoaching, die ambulante psychiatrische Pflege und die Begleitung auf der Suche nach einem Arbeitsplatz bzw. Arbeitsplatzerhaltung.
Die Abschaffung von Zwangsbehandlungen ist mit einem enormen Dilemma verbunden. Die Abschaffung von Zwang in der Psychiatrie sei nur möglich bei massivem Ausbau ambulanter Unterstützungsangebote und das Straf- und Sozialrecht müsse entpsychiatrisiert werden.