Autor:in: Christian Kaschkow

Mehr Autonomie zulassen (Psychiatrie 2.0 – Recovery)

 

Die Veranstaltungsreihe über die Lage der Bremer Psychiatrie ging im April 2018 in eine weitere Runde. Thema dieses Mal war “Recovery”, ein neu-altes Behandlungs-Modell für psychisch Betroffene. Das Zwielicht war wieder mit dabei.

 

Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych. Thomas Bock ist Leiter der Spezialambulanz für Psychosen und Bipolare Störungen am Universitätsklinikum Eppendorf in Hamburg. Er gilt als einer der wichtigsten Personen der Psychiatrie-Reformbewegung.

Bock bezog sich gleich am Anfang auf die vorher aufgekommene Frage bezüglich professioneller Nähe bzw. Distanz des Behandelnden zum Patienten. Für ihn seien professionelle Nähe oder Distanz Nebenwirkungen, Resultate der Strukturen. Sieht ein Behandelnder einen Menschen nur auf der Akutstation, entwickelt er eine professionelle Distanz; behandelt er einen Menschen über einen längeren Zeitraum ambulant, entwickelt er professionelle Nähe. Somit sei es auch eine Frage der Strukturen. „Schauten etwa Außerirdische auf uns, wären sie total verwundert, wie hier mit akuten Psychotikern umgegangen wird: Die hilfebedürftigsten und dünnhäutigsten Menschen in einen Raum zu sperren und die Tür zuzumachen, sei doch total gaga“.

 

Wo steht die Psychiatrie-Reform?

Nach Bocks Einschätzung ist die Psychiatrie-Reform auf halbem Wege angekommen, denn die Abschaffung der inhumanen Zustände (Aufhebung der Bettenkasernen, Entprivatisierung) und andererseits die Schaffung von sozialpsychiatrischen Einrichtungen, Tageskliniken und Wohneinrichtungen sei gelungen, doch nun wäre die wichtige dritte Phase, das bisherige wieder in Frage zu stellen, weg von der Institutionszentrierung, hin zur Konzentration auf die Klienten. Man sollte sich fragen, will man Wohnheime oder lieber Betreutes Wohnen, will man Arbeitsplätze speziell für psychisch Kranke oder für diese lieber Arbeitsplätze in normalen Betrieben. Für Wohnräume oder Arbeitsplätze braucht es aber keine psychiatrieinterne Diskussion, es braucht eine Diskussion über die Psychiatriereform auf politischer Ebene. Die dritte Phase beinhaltet, dass man wegkommt von der Bündelung der Gelder in großen Einrichtungen, überflüssig-verschwenderischen Doppelungen und falschen Belohnungssystemen wie die Bettenbelegung. Natürlich regele sich so etwas rein wirtschaftlich. Doch in den großen Klinik-Kästen, den stationären Einrichtungen, stünde zu viel hochqualifiziertes Personal um Betten herum und es sei zu wenig Personal vorhanden für die Wege nach Hause. Wenn es gelänge, Strukturen mit dem gesunden Menschenverstand zu planen, statt unter ökonomischen Gesichtspunkten und falschen Belohnungssystemen, wäre man schon viel weiter. Es sei viel Geld im Versorgungssystem, aber wenig Effektivität.

 

Pathologie oder Anthropologie

Die pathologische Herangehensweise ist die Einteilung in Symptomen und dann in Diagnosen, also Kurzformen, trotzdem ist jeder Psychotiker anders, normabweichend, der Weg dahin, die Hilfebedürfnisse sind hoch verschieden.  Die pathologische Herangehensweise folgt dem Bedürfnis nach einfachen Lösungen, birgt aber die Gefahr der Vereinfachung und ist ein unzulängliches System. Durch die Behandlung der Diagnose entsteht eine Entfernung von der Wirklichkeit, Besonderheiten werden symptomatisiert. Die anthropologische Herangehensweise ist nicht so vereinfachend, sieht mehr das Besondere, das Menschliche, die Gemeinsamkeiten, fragt aber auch, warum welche Störung ausgeprägt ist. Diese Sichtweise sieht mehr ein Kontinuum von gesund und krank, statt schwarz-weiß-pathologisch: Mensch ist nur gesund oder nur krank. Die Sicht des Kontinuums beugt Stigmatisierungen vor. Erfahrungen werden nicht nur der Krankheit und der Diagnose zugeordnet, sondern dem eigenen Selbst und der eigenen Person.

Bei psychischen Erkrankungen treten keine abnormen Gefühle zutage, es sind menschliche Gefühle, die zu anderen Lebenszeiten völlig normal sind, die aber in ihrer Intensität und vor allem Dauerhaftigkeit zum Problem werden. Angst etwa ist eine überlebenswichtige Fähigkeit, kann aber zur Störung werden, wird der Mensch handlungsunfähig aufgrund dauernder Angstzustände. Ängste werden gebändigt durch Rituale, die meisten sind anerkannt, ein Teil der Kultur, doch Zwangshandlungen werden auf Dauer zum Gefängnis. Eine Depression ist ein Schutzmechanismus, eine Auszeit der Seele, die vor zu heftigen oder zu widersprüchlichen Gefühlen schützt, aber mit der Zeit zur Belastung wird, weil der Mensch nicht mehr handlungsfähig ist. Bock mahnte dazu, man solle nicht alles pathologisieren. Schnellstmögliche Symptombehandlung und Rückfallvermeidung um jeden Preis, da sei eine folgende Negativsymptomatik doch kein Wunder, entstünde sie doch durch Fehlbehandlungen, Stakkatobehandlung und ständigen Brüchen. Besser wäre es auf Eigensinn und Autonomie der Patienten zu setzen, denn jegliche Restsymptome zu bekämpfen, hieße auch, das Leben an sich zu vermeiden.

 

Umgang mit Zwang

Ein Psychotiker etwa strebe nach Autonomie, so Bock, von ihm kann man keine Compliance erwarten, zu denken wie der Arzt, handeln wie der will. Krankheitseinsicht braucht Zeit, sie als Vorleistung vom Patienten zu fordern sei wenig sinnvoll. Geboten sei Verständnis und Respekt für den Eigensinn der Patienten, er ist eine Fähigkeit und Non-Compliance ist kein Krankheitsmerkmal. Um Zwangsbehandlungen zu vermeiden gibt es einige Hilfsmittel, z.B. die Integrierte Versorgung, also eine Jahrespauschale für jeden einzelnen Patienten statt einzelne Pflegesätze, und ein Team sowohl für stationär als auch ambulant. Desweiteren Peer-Arbeit und offene Türen. Die Behandlungsvereinbarung, getroffen in guten Zeiten als Vorsorge für schlechte Zeiten, bilde Vertrauen und reduziere Zwang. Bock verwies ausdrücklich auf das Bremer-Modell: Die Arbeit auf den Stationen in Kooperation mit den Stadtteilen, Peers und Institutsambulanzen. Dies sei ein Erfolgsmodell, mit dem Bremen damals der Zeit voraus war, das allerdings wieder mit Leben gefüllt werden müsse.

 

Entwicklung von Recovery

Nach Bock`s Ansicht müsse sich die Psychiatrie dem neuen, weitgefassteren Verständnis von Recovery öffnen. Eine konstruktive Sicht auf die Erkrankung ist Teil von Recovery. Je mehr die Menschen die Symptome mit sich und ihrem Leben in Verbindung bringen, desto positiver sehen sie ihre Zukunft. Dieser Aneignungsprozess wird geschaffen durch Psychotherapie, Peer-Arbeit, Begleitung, Kontinuität. Trialoge sind ein Teil von Recovery und schaffen eine andere Beziehungskultur. Es brauche mehr Kontinuität und Flexibilität im Personaleinsatz. Keine spezifizierten Stationen, sondern spezielle Angebote, auch ambulant, um Kontinuität zu schaffen. Bock erwähnte das Recovery-Projekt Hamburgs mit einem Budget von 7 Millionen Euro, unter Beteiligung von support and employment, Peers, Psychotherapeuten, Ambulanten Teams, Home-Treatment. Bock erzählte auch von der Möglichkeit der stationsäquivalenten Akutbehandlung, also die Stationsbehandlung erweitert für zu Hause, in der Wohneinrichtung, Jugendhilfe, Altenhilfe, dazu nötig eine Beiratskontrolle und Kooperation von Instituts-Ambulanz, Station, Städteteam, SpsD. Dieses Home-Treatment sei eine Chance für die Angehörigen, hierfür muss es eine andere Behandlung sein als von Station gewohnt, eine andere Beziehungskultur.